L’ostéoporose masculine reste sous-diagnostiquée à un niveau qui frôle la négligence clinique. Au moins un homme sur cinq subira une fracture liée à l’ostéoporose, selon Ostéoporose Canada, et la mortalité post-fracture de hanche est proportionnellement plus élevée chez l’homme que chez la femme. Nous observons pourtant que les protocoles de dépistage et les options thérapeutiques ont longtemps ignoré cette population.
Abaloparatide chez l’homme : une lacune thérapeutique enfin comblée
Jusqu’à récemment, les traitements anaboliques osseux validés chez l’homme se limitaient au tériparatide. La situation a changé en décembre 2022, lorsque la FDA a étendu l’autorisation de l’abaloparatide aux hommes à haut risque de fracture ostéoporotique.
Les données cliniques ayant motivé cette extension montrent, après douze mois de traitement, des gains de densité minérale osseuse significativement supérieurs au placebo au rachis lombaire, à la hanche totale et au col fémoral. Ce point mérite d’être souligné : la réponse osseuse masculine aux agents anaboliques est comparable à celle observée chez les femmes.
Pour la pratique, cela signifie que le clinicien dispose désormais d’une alternative en cas de contre-indication ou d’échec du tériparatide. Le séquençage thérapeutique (anabolique puis anti-résorbeur) s’applique aussi aux hommes, ce que beaucoup de médecins généralistes ne maîtrisent pas encore.
Dépistage par ostéodensitométrie chez l’homme senior : divergences internationales
La question du seuil d’âge pour prescrire une ostéodensitométrie chez l’homme fait l’objet de recommandations contradictoires d’un pays à l’autre. En Amérique du Nord, la tendance récente va vers un dépistage plus systématique dès 70 ans, avec des voix plaidant pour abaisser ce seuil chez les hommes présentant des facteurs de risque secondaires.
En Europe, la posture reste plus conservatrice. Plusieurs sociétés savantes ne recommandent le DXA masculin qu’en présence d’un antécédent de fracture de fragilité ou de facteurs cliniques identifiés (corticothérapie prolongée, hypogonadisme, alcoolisme chronique). Le résultat : une proportion importante d’hommes fracturés n’a jamais bénéficié d’un DXA préalable.
Nous recommandons de ne pas attendre la fracture sentinelle. Chez un homme de plus de 65 ans présentant une perte de taille supérieure à trois centimètres ou une cyphose dorsale progressive, l’ostéodensitométrie s’impose d’emblée.
Ostéoporose secondaire masculine : les étiologies à ne pas manquer
Contrairement à l’ostéoporose post-ménopausique, qui est majoritairement primitive, l’ostéoporose masculine est secondaire dans la majorité des cas. L’enquête étiologique ne peut pas être optionnelle.
Les causes les plus fréquemment retrouvées :
- L’hypogonadisme, qu’il soit lié à l’âge ou iatrogène (privation androgénique dans le cancer de la prostate), accélère la perte osseuse corticale et trabéculaire
- La corticothérapie systémique au long cours, même à faible dose, altère la formation osseuse avant d’affecter la résorption
- L’alcoolisme chronique, qui agit à la fois sur la formation osseuse (toxicité directe sur les ostéoblastes) et sur l’absorption intestinale du calcium et de la vitamine D
- Les pathologies digestives malabsorptives (maladie cœliaque, chirurgie bariatrique) qui compromettent le statut en calcium et en vitamine D
Le bilan biologique minimal devant une ostéoporose masculine inclut un dosage de testostérone totale, de vitamine D (25-OH-D), de calcium et de créatinine. L’ajout d’une électrophorèse des protéines sériques est justifié pour exclure un myélome, pathologie dont la fréquence augmente avec l’âge.
Privation androgénique et cancer de la prostate
Ce cas particulier mérite une attention spécifique. Les hommes sous traitement anti-androgénique pour un cancer de la prostate perdent de la densité osseuse à un rythme accéléré, comparable à celui de la ménopause précoce. La prescription d’un bisphosphonate ou du dénosumab doit être discutée dès l’initiation de la privation androgénique, pas après la première fracture.
Fractures de fragilité chez l’homme : un déficit de prise en charge post-fracturaire
Les données récentes confirment un problème systémique : moins d’un patient sur dix reçoit un traitement de fond adapté après une fracture typique de l’ostéoporose, selon l’Assurance Maladie française. Ce chiffre, déjà préoccupant pour les femmes, est encore plus bas chez les hommes.
La fracture vertébrale masculine passe souvent inaperçue. Elle se manifeste par une douleur dorsale aiguë étiquetée « lombalgie commune » ou par un tassement progressif découvert fortuitement sur une radiographie thoracique. Toute fracture vertébrale chez un homme de plus de 60 ans doit déclencher un bilan d’ostéoporose.
Les Fracture Liaison Services (FLS), unités hospitalières coordonnant la prise en charge post-fracturaire, se développent dans plusieurs pays. Leur objectif : identifier systématiquement les patients fracturés, lancer le bilan étiologique et initier un traitement. Les données disponibles montrent que ces programmes réduisent le taux de re-fracture, mais leur déploiement reste très inégal, et les hommes y sont sous-représentés.
Activité physique et densité osseuse masculine après 65 ans
L’exercice en charge (marche, montée d’escaliers, musculation) reste le levier non pharmacologique le plus efficace sur la masse osseuse. Chez l’homme senior, les exercices de résistance progressive ont un effet documenté sur la densité osseuse du rachis et de la hanche, en plus de leur rôle dans la prévention des chutes par le maintien de la force musculaire et de l’équilibre.
La supplémentation en calcium et en vitamine D accompagne l’activité physique, mais ne la remplace pas. Chez un homme carencé, corriger le statut en vitamine D avant d’évaluer l’indication d’un traitement spécifique est un prérequis que nous jugeons non négociable.
L’ostéoporose masculine gagne en visibilité clinique et réglementaire, mais le décalage entre les connaissances disponibles et la pratique quotidienne reste considérable. La fracture de hanche chez un homme de 75 ans n’est pas une fatalité liée à l’âge : c’est, dans la majorité des cas, le signe d’une maladie qui aurait pu être diagnostiquée et traitée plusieurs années plus tôt.
